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改良背驮式原位肝移植手术各期的液体管理

发布时间 2015-08-24

【摘要】  目的 探讨改良背驮式原位肝移植围术期血容量的变化及液体管理。方法 对56例改良背驮式原位肝移植患者实施术中液体管理,术中持续监测心电图(ECG)、有创血压(ABP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)及肺动脉压(PAP),部分病例监测连续心排量(CCO)。记录肝移植各期的出入量。结果 56例患者均顺利渡过手术期,术中总出血量平均为(3 895.8±2 443.9) ml (无肝前期及新肝期出血量相当,无肝期较少),总出液量(6 784.3±3 928.8) ml (以新肝期为主),总输血量(4 563.8±1 361.7) ml,总入液量(8 721.8±3 396.4) ml。无肝期HR增快、BP及CVP下降显著(均P<0.05)。结论 改良背驮式原位肝移植患者手术期间出入量变化极大,术中密切监测患者各项循环指标,加强液体管理,维持血容量和血流动力学的稳定,保护患者重要器官是手术成功的关键。

【关键词】  改良背驮式肝移植手术 液体管理 护理

    Liquid Control in Patients Undergoing Piggyback Orthotropic Liver Transplantation∥LIU Hui, CHEN Yanling, LIU Xueyan, et al∥(Department of Operation Room, the Third Affiliated Hospital, Sun Yatsen University, Guangzhou 510630, China)

    Abstract:Objective To observe the changes of blood volume in patients undergoing piggyback orthotropic liver transplantation (OLT) and find a better way of liquid control. Methods Fiftysix patients undergoing OLT were implemented liquid control. ECG, ABP, HR and CVP, PAP, HR were continuously monitored during operation. Continuous cardiac output (CCO) was additionally observed in some patients. All the intake and output volume of liquid were respectively recorded in various stages. Results All the patients went through the operation period uneventfully. The total blood loss was (3 895.8±2 443.9) ml (the blood loss in preanhepatic period was close to that in neohepatic period. The blood loss during anhepatic period was least). The total liquid output was (6 784.3±3 928.8) ml on average (mainly from neohepatic time). The total amount of blood transfused was (4 563.8±1 361.7) ml and the total input of liquid was (8 721.8±3 396.4) ml. HR was increased during anhepatic period and BP and CVP were all decreased (P<0.05 for all). Conclusion The volume of liquid output and input varies greatly during OLT. Closely monitoring all circulation indicators, strict liquid control, maintaining the blood volume and hemodynamic stability, protecting important organs are keys to the success of the operation.

    Key words: modified piggyback liver transplantation;  liquid control;  nursing

     肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的治疗措施[1]。但是,由于多数晚期肝病患者术前即存在明显的水、电解质紊乱和凝血功能障碍,加之手术创伤极大,围术期常出现大量失血,导致血容量不足,严重影响手术效果及术后康复。术中合理的液体管理可以纠正术前存在的机体内环境紊乱,有利于围术期护理,为术后康复创造良好的条件。笔者总结我院2005年1~8月56例改良背驮式原位肝移植患者围术期液体管理的经验,报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料56例中,男51例、女5例,年龄25~68(49.3±11.5)岁。其中肝硬化31例,肝癌25例。均在气管插管全麻下行改良背驮式肝移植手术,手术时间(6.2±1.3) h,其中无肝期(42.0±11.0) min。术中无心脏骤停等异常情况,均安全返回ICU。

    1.2  液体管理方法

    1.2.1  输液通路管理:肝移植患者术前病情重,手术过程复杂、时间长、创伤大,患者病情变化快、凝血功能差、出血多,手术中输液输血多[2]。建立快速有效的静脉通路是确保血容量平衡的关键。术中常规建立4条以上的快速输液通路。于右上肢外周静脉留置18 G套管针;于右锁骨下静脉置入双腔11.5 F血液透析管;于右颈内静脉置入8.5 F静脉导管鞘,经其置入Swanganz导管;对严重肝硬化肝昏迷患者,另于左颈内静脉置入8.5 F静脉导管鞘。每条输液管前端连接4~5个三通接头方便术中用药。3条静脉通路连接输液加温仪,调节温度至38.0~39.5℃,使输入的液体温度为37.0~37.5℃。其中管径最粗的通路用于输血,其它2条通路输血浆,晶、胶体液等。第4条不加温的输液通路用于输入冷沉淀和血小板。每条输液管标示明确,注明加温的字样和连接的静脉通路的名称。快速输入血液时,可使用输血加压袋加压输注。

    1.2.2  液体准备:根据患者的情况,选择不同种类的液体。术前常规准备乳酸林格氏液、醋酸林格液、5%碳酸氢钠注射液和20%甘露醇。根据病情准备不同的血液制品,如术前贫血或术中大出血的患者,准备足量的红细胞悬液;凝血功能差的患者备足量的冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等;严重低蛋白血症的患者备足量白蛋白。

    1.2.3  容量管理:采用HP多功能监测仪,监测心电图(ECG)、肺动脉压(PAP)、中心静脉压(CVP)、有创血压(ABP)、连续心排量(CCO)和食管温度(T),精密尿袋监测尿量。密切观察手术进展和病情变化,准确记录无肝前期、无肝期、新肝期的输液量、灌注量、尿量、腹水量、吸引瓶内的液体量和纱布的血量,及时报告麻醉医生并根据出入量及监测结果调节输液、输血速度。①无肝前期。肝移植病肝分离阶段出血较多,需及时对症补充血容量[3],做好加压输液的准备,尽可能纠正术前存在的内环境紊乱,减少手术中凝血功能的严重恶化,减少出血。预防措施包括麻醉后常规静脉推注凝血酶原复合物400 U和纤维蛋白原1 g,及时行成分输血,补充新鲜冰冻血浆,常规输入冷沉淀10 U(500 ml),血小板1人份,晶体液的入量约占手术中晶体液总入量的1/2,维持CVP 8~12 cmH2O。②无肝期。控制无肝期入量是减轻门静脉淤血,维持术中、术后血流动力学稳定的一种有效措施[4]。主要采取限量补液,适当应用血管活性药(如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺)维持血压稳定。其入量只占无肝前期或新肝期的1/3,控制CVP 4~5 cm H2O。③新肝期。新肝期的主要问题是高循环血量及开放后再灌注综合征对心脏的抑制作用,新肝早期须严格控制输液速度,主要依靠血管活性药物维持血压。新肝开放30 min后根据患者各项指标的监测结果调整输液。此期在维持体温恒定的同时,通过补充足量的新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀纠正其凝血功能。新肝开放15 min内静脉推注纤维蛋白原1 g和凝血酶原复合物400 U,静脉推注50 mg鱼精蛋白拮抗新肝冲洗存留于体内的肝素,并使用抗纤溶药物和抑肽酶等。

    1.3  评价指标①记录患者术中各期(无肝前期、无肝期、新肝期)的出入液量,包括入液量、出液量、出血量、输入血液制品量。②记录患者术中各期(麻醉后、无肝前期、新肝期、术毕)各循环指标的变化,包括心率(HR)、有创收缩压(ABPs)、有创平均动脉压(ABPm)、有创舒张压(ABPd)、中心静脉压(CVP)和体温(T)。

    1.4  统计学方法数据采用重复测量的方差分析。

    2  结果

    2.1  患者术中各期液体出入量变化见表1。

    2.2  患者术中各期循环指标变化见表2。表1  患者术中各期出入量变化表2  患者术中各期循环指标变化

    3  讨论

  肝移植过程复杂,失血量变化大,门静脉及腔静脉的阻断和开放对患者的血流动力学产生巨大的影响[5]。表2显示,无肝前期患者BP、HR和CVP均较稳定。此期血容量丢失的主要原因是出血,尤其是存在门静脉高压伴有广泛侧支循环以及有手术史的患者,出血量与解剖因素、凝血功能及手术技术相关。血液稀释、纤维蛋白溶解亢进和/或凝血因子缺乏均可加剧出血[6]。因此,此期主要补充液体,晶体入量占总晶体入量的1/2,并在此基础上给予充分血液成分输入。因此期手术时间较短,我们采取限量补液,入量占新肝期1/3,同时适量运用血管活性药物稳定BP和CVP。表2结果示,无肝期15 min患者BP即上升至麻醉后水平。在既往的临床中,无肝期常采用快速大量的输注液体以提高 CVP,维持血压,结果新肝期常出现循环容量过多、右心衰竭及肝脏淤血的不利情况。无肝期因阻断下腔静脉,回心血量骤减,心脏前负荷降低,心输出量下降40%~50%。本次结果显示,无肝期1 min后BP、CVP均显著降低,HR显著增快(均P<0.05),与文献结果吻合[7]。新肝期的主要问题是高循环血量及开放后毒性物质及供肝内低温液体瞬间回心对心肌的抑制作用,新肝功能尚未恢复,加之门静脉开放后短时间内大量的酸性代谢产物及某些凝血激活因子、纤溶因子进入体循环[8],凝血功能明显恶化,此期的出血量与无肝前期相近。新肝早期,患者的HR明显增快,CVP急剧增高,体温下降。新肝后期随着新肝功能的恢复及外源性凝血因子的补充,凝血和血小板功能逐渐好转[9],生命体征逐渐平稳。新肝15 min后HR、CVP、BP及T均恢复。尿量的监测是肝移植围术期血容量和液体管理的重点。终末期肝硬化患者部分合并有肾功能不全甚至肝肾综合征。术前已存在少尿或无尿,无肝前期由于手术麻醉的刺激及出血等原因,可进一步少尿;新肝早期尿量亦较少,至新肝移植30 min,尿量逐渐增加。术中通过使用利尿药物、多巴胺、甘露醇等来改善患者围术期的尿量,使用精密尿袋准确记录尿量,并及时向麻醉师汇报。肝移植围术期体温的相对恒定对维持血容量和血流动力学的稳定有着重要的意义。肝移植手术需经过无肝期,植入新肝时冰屑的大量使用,以及腹腔器官长时间暴露等原因,常造成患者术中体温降低,特别在新肝早期尤其突出。严重的低温可导致凝血酶原活性降低,出血时间延长,低温时血液黏稠度增高从而增加了低灌注的危险,导致酸碱失衡等改变[10]。为避免低温对心血管和凝血功能的干扰,手术间的室温调控在22~24℃;患者身下铺电热毯或水循环复温毯,手术野以外的身体部位加盖充气升温毯,将电热毯、充气升温毯的温度调至38.5~39.5℃;输入的液体经输液加温仪加温至37.0~37.5℃或将液体在40.0℃的电恒温箱中加温;供肝植入后用温盐水复温;避免患者热量丢失。手术全过程监测食管温度,使术中体温维持在36.0~37.0℃。肝移植术中,输液通道须建立在回流至上腔静脉的血管,切忌在双下肢建立输液通道,否则在切除病肝、解剖肝上、下腔静脉及门静脉时,因下腔静脉回流受阻,下肢静脉淤血,回心血量减少,患者血压下降。部分肝移植手术须进行术中转流,将门静脉和大隐静脉的血通过离心泵转流至左腋静脉或左颈内静脉,故一般选择右上肢和颈静脉建立输液通道[11]。综上所述,肝移植围术期液体丢失明显,血容量和血流动力学变化复杂。术前充分的准备,术中密切观察患者的生命体征、手术进展和病情变化,维持体温的相对恒定,与麻醉师密切配合,加强液体出入量的管理,对维持围术期血容量的稳定,保证患者的生命安全有重要意义。

 

【参考文献】
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[11]严律男.现代肝脏移植学[M].北京:人民军医出版社,2004:253.

 

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