儿童期肠扭转异位的临床治疗体会

发布时间 2015-08-24

【关键词】  肠扭转

  [摘要]  目的 总结多年来治疗婴幼儿肠扭转异位的经验体会。方法 从3个年龄组对肠扭转术式、术后并发症、病死率进行比较。Ⅰ组是出生1个月内的新生儿;Ⅱ组是1周岁以下的婴儿;Ⅲ组是大于1岁的幼儿。结果 患儿均行Ladd's手术治疗,术中部分操作因患儿具体病情而稍有不同。术后最常见的并发症依次为粘连性肠梗阻、吻合口肠坏死、肠外置和短肠综合征。3组的病死率分别为36%,20%,0%。结论 儿童期肠扭转异位行急诊手术,新生儿的病死率高于年长儿。
     
  [关键词]  儿童;肠扭转异位;胃肠系统
   
  肠扭转或旋转不良是指肠扭转不完全,而当肠没有固定在后腹壁上时则称为固定异常 [1] 。一段肠襻沿其肠系膜长轴旋转而造成的闭襻型肠梗阻称之为肠扭转 [2] 。在新生儿肠旋转不良病例中占60%~70% [3] ,而且30%~60%常伴发其他器官异位 [4] 。患者可在新生儿期或成年后出现急性或慢性临床症状。诊断和治疗延误会导致败血症的发生,常由肠缺血和坏死引起。而肠坏死可以导致短肠综合征(short bowel syndrome,SBS)。笔者通过此研究旨在回顾性地评价患者收治时间和患者类型对肠扭转病死率的影响。

  1  临床资料
    
  笔者回顾了多年来在我中心收治的儿科肠扭转病例共101例,68例(67.3%)为女性,33例(32.7%)为男性。72例(71.3%)是新生儿,平均年龄为11.8d(1~28d);20例(19.8%)为1岁以下患儿,平均年龄6.7个月(1~12个月);9例(8.9%)是大于1岁的患儿,平均6岁(1~9岁)。患儿分为3组:新生儿组(Ⅰ组)、婴儿组(Ⅱ组)、小儿组(Ⅲ组),并对患儿的年龄、性别、症状、诊断方法、伴发病、外科处理、病死率及各种结果进行综合分析。为明确诊断需要,患儿皆行钡剂灌肠对比腹部X线平片、上消化道对比分析及腹部B超。急症入院者仅行腹部X线平片,但对于慢性症状者加做射线检查。

  2  结  果
     
  Ⅰ组中66例呈急性表现,6例为慢性症状;Ⅱ组中急性15例,慢性5例;Ⅲ组中急性4例,慢性5例。101例中,胆汁性呕吐、腹胀、停止自肛门排气便82例,腹部钝痛5例,呼吸急促4例,呕吐3例,开放脐2例,肛门闭锁2例,血便2例,腹部包块1例。20.8%的病例伴发其他异常,101例均行Ladd's手术,并发症包括SBS9例、术后粘连并肠梗阻7例、肠外置3例、肠吻合口坏死1例。101例中病死率为29.7%,Ⅲ组中没有死亡病例。

  3  讨  论
     
  儿童肠扭转异位可呈急性或慢性表现,甚至完全没有症状。肠固定不全为肠扭转的终末阶段,这类患者常出现肠内疝或盲肠扭转。以前文献报道男性多发肠扭转 [5] ,但本研究中,女性占多数。肠扭转不良可单独出现,但是30%~60% 病例并发其他异常 [6] 。Ⅰ组中伴发异常为常见,52.1%病例出现肠闭锁。新生儿期最易出现肠扭转,但胃食管反流(GOR)发生率低,可能是因为此组的高病死率(36%)。

    新生儿肠扭转异位常被认为是十二指肠梗阻或肠扭转 [7] ,实际上大多数新生儿皆有肠扭转,而且在新生儿期约半数可检测到这种异常,并可持续到1岁 [8] 。这些新生儿后来出现的主要症状是间断胆汁性呕吐或非胆汁性呕吐、慢性腹痛(多在餐后)和发育迟缓 [9] 。在本组分析的病例中,Ⅰ组初期、Ⅱ组表现为急性症状。

    已有报道,尽管腹部X线平片不是肠扭转异位的确认手段,但有液平出现或胃影消失常提示机械性梗阻存在 [10] 。这种情况下就不必另做显影,诊断可在手术时确立。

    本组使用了对比显影剂和直肠灌肠剂。仅6例(8.4%)慢性表现者给予食管吞钡。由于大多数大于1个月的患儿表现为慢性症状,故诊断必须慎重。Ⅱ组、Ⅲ组病例更多应用了对比显影剂和上消化道对比分析。

    Ⅰ组发生率高于其他2组,且其临床症状较急,病情逐渐演进,常伴严重并发症,预后较差。败血症和SBS等极严重并发症仅在Ⅰ组出现。尽管Ⅲ组没有出现严重并发症,但是必须强调大于2岁的患儿仍有肠扭转的危险 [11] ,所以在X线发现肠扭转,即便无临床症状,也应手术纠正。肠扭转异位最常见的并发症是伤口感染,其次为SBS [12] 。本研究中,SBS和术后粘连性肠梗阻为最常见的并发症。虽然在新生儿中的病死率很高,为23%~38% [13] ,早期诊断和治疗能显著降低发病率和病死率。本研究发现所有的病死患者是临床急症发作的新生儿,其主要的致死原因是病情延误。

    积极的外科手术是患有急性肠扭转幼儿的主要治疗方法,急诊手术治疗的新生儿和幼儿中的发病率和病死率比年长儿要高。 

  [参 考 文 献]
      
  [1] Ford EG,MO Jr,Srikanth MS,et al.Malrotation of the intestine
     [J].Ann Surg,1992,215:172-178

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    [3] Spigland N,Brandt M,Yazbeck S.Malrotation presenting beyond t-he neonatal period[J].J Pediatr Surg,1990,25:1139-1142

    [4] Brandt ML,Pokorny WJ,McGill CW,et al.Late presentations of midgut malrotation in children[J].Am J Surg,1985,150:767-771

    [5] Maxon RT,Franklin PA.Walrotation in the older children:surgical    management,treatment and outcome[J].An Surg,1995,61:135-138

    [6] Yanez R,Spitz L.Intestinal malrotation presenting outside then-eonatal period[J].Arc Dis Child,1986,61:682-685

    [7] Berdon WE,Baker DH,Bull S,et al.Midgut malrotation and volvu-lus[J].Radiology,1970,96:375-383

    [8] Dilley AV,Pereire J,Shi EC,et al.The radiologist says malrota-tion:does the surgeon operate[J]?Pediatr Surg Int,2000,16:45-49

     [9] Lobe E,Donema A,Fields JM.The diagnosis of malrotation during air enema procedure[J].Pediatr Radio,1997,27:606-608

    [10]Emmanuel A,Amah EA,Nmadu PT.Intestinal volvulus:aetiolog-y,morbidity and mortality in Nigerian children[J]?Pediatr Surg Int,2000,16:50-52

    [11] Prasil P,Flageole H,Show KJ.Should malrotation in children be treated differently according to age[J]?J Pediatr Surg,2000,35:756-758

    [12]Powell DM,Othersen HB,Smith CD.Malrotation of the inte-stines
     in children:the effect of age on presentation and therapy[J].J Pe-diatr Surg,1989,24:777-780

    [13]Harrison RL,Set P,Brain AJL.Perwiwtent value of air-augm-ented     radiograph in neonatal high gastrointestinal obstrucrion,despitemore
     modern techniques[J].Acta Pediatr,1999,88:1284-1286

 

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