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经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术治疗马蹄肾结石(附4例报告)

发布时间 2015-08-21



【摘要】    目的 探讨经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术治疗马蹄肾结石的可行性与效果。方法 回顾性分析在2005年1月~2008年2月期间接受经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术治疗的4例马蹄肾结石患者的疗效及并发症。结果 本组结石一期清除率为75%(3/4),1例需要二期取石。所有患者均为中盏单通道取石。平均手术时间120min,术中平均出血量100mL,平均住院天数14.5d,无需要输血患者,无大的并发症。结论 经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术是治疗马蹄肾结石安全有效的方法。

【关键词】  经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术 马蹄肾 肾结石

  Treatment of calculi within horseshoe kidneys with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (a report of 4 cases)

  Wang Jiangping, Wang Qinzhang, Ding Guofu, Ni Zhao, Li Yinglong

  (Department of Urology, the First Affiliated Hospital, Shihezi University, Shihezi 832000, China)ABSTRACT: Objective  To investigate the feasibility  and effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in treating calculi within horseshoe kidney. Methods  This paper reviewed retrospectively the outcome and complications of 4 patients who underwent MPCNL for calculi within horseshoe kidneys from January 2005 to February 2008. Results  In those 4 cases, 75% (3/4) of them were stone free after 1 session. And 1 case needed a second session. Nephrolithotomy through an middle calyx was conducted in all patients. The average operative time was 120 minutes, blood loss volume 100mL, average hospitalization stay 14.5 days. Blood transfusion was not needed and major complications were not found. Conclusion  Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy is safe and effective in treating calculi within horseshoe kidney.

   KEY WORDS: percutaneous nephrolithotomy; horseshoe kidney; calculi


  马蹄肾亦称蹄铁形肾,是肾脏先天性畸形之一,肾结石是其常见的并发症,以往采用开放手术治疗,手术难度大,并发症多。近来改行经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术,治疗效果好,积累了一定的经验。作者收集了石河子大学医学院第一附属医院2005~2008年收治的4例马蹄肾结石患者的临床资料,报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  临床资料  4例患者中,男性3例,女性1例,年龄20~55岁。铸型结石及多发性结石1例,单纯肾盂结石2例,并肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction, UPJ)梗阻1例。结石直径最大4.3cm,最小2.0cm。术前有轻度肾积水2例,中度1例,重度1例。术前均行CT检查。

  1.2  方法  采用硬膜外麻醉,患者先取截石位,用输尿管镜于患侧输尿管口逆行插入F5输尿管导管至肾盂,并保留导尿管;改俯卧位,在季肋部垫一软垫,使腰背成一水平面,助手不断自留置的输尿管导管体外注水,造成人工“肾积水”;用B超探头置于穿刺区,了解患肾的结构、结石的部位以及周围脏器情况,测量皮肤至目标肾盏的距离,确定穿刺方向;C形臂X线机定位下以患侧11肋或12肋下与腋后线至肩胛线之间靠背侧区域选择穿刺点,从输尿管导管注入造影剂了解肾盏位置,用18号肾穿刺针向所需肾盏穿刺,见尿液流出后拔出穿刺针,置入斑马导丝,顺穿刺方向依次用微穿刺扩张器扩张肾穿刺通道至16~18F,最后推入16~18F塑料Peelaway薄鞘;输尿管硬镜通过此通道进入肾内集合系统,用等渗生理盐水灌洗液冲洗使视野清晰。用气压弹道碎石机或联合钬激光将结石击碎,碎石渣用等渗生理盐水灌洗液冲出或用取石钳取出。其中1例采用输尿管硬镜结合软镜进行肾盂碎石。合并UPJ梗阻者同时行狭窄段钬激光内切开治疗;拔除输尿管导管,从肾盂顺行插入6F双J管至膀胱,从Peelaway薄鞘内置入肾造瘘管。5~7d后复查腹部平片并行肾造瘘管顺行造影,如结石无残留,夹闭肾造瘘管,患者无腰痛、发烧等症状,次日拔除肾造瘘管。1~3个月内膀胱镜下拔除双J管。

  2  结    果

  本组结石一期清除率为75%(3/4),1例因结石较大、手术时间长行二期取石。4例患者均为单通道取石,平均手术时间120min,平均术中出血量100mL,平均住院天数14.5d,无输血,无出血等并发症出现。4例患者随访1~24个月。1例术后15个月结石复发,因结石较小,未行特殊治疗。

  3  讨    论

  3.1  马蹄肾结石的传统治疗方法  马蹄肾是最常见的肾融合畸形,发病率为1‰~2.5‰,男性多于女性。因后肾胚基发育时反常移行越过中线融合,上升时由于肠系膜下动脉的阻挡不能到达正常位置,造成肾旋转不良,两肾的纵轴会聚,肾下极多在脊柱前方融合成岬部,输尿管与肾盂高位连接,肾盂前位,各组肾盏朝向背外侧及背侧中线。一般认为马蹄肾因肾脏旋转不全,输尿管高植入、跨越峡部及异常血管的压迫与结石形成有关,大约有40%~70%的马蹄肾患者并发结石[1]。对于马蹄肾结石的治疗目前国内常用的治疗方法有体外冲击波碎石、开放手术取石、经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术。

  体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)对于小的结石有一定疗效,但对于较大的结石或复杂结石的治疗成功率较低。总结近年来经验认为ESWL治疗马蹄肾结石的缺点为:①马蹄肾位置较正常肾脏更靠前内下方,冲击波到达结石部位有较大的衰减,碎石效果不好;②输尿管肾盂高位开口且跨越马蹄肾融合的峡部致引流不畅或合并有UPJ梗阻等,如结石较大,ESWL后碎石排除困难;③部分结石,尤其是下盏结石过于靠近内侧使ESWL时将结石聚焦于2F焦点困难,部分中下盏结石被脊柱或骨盆遮挡无法定位,使ESWL难以进行[2]。本组患者结石均大于2.0cm,且有肾盏结石、合并UPJ梗阻等,未行ESWL治疗。

  开放取石手术以往被作为马蹄肾结石治疗的主要手段[3],但马蹄肾结石有较高的复发率,开放手术给下一次处理复发肾结石带来困难;另外和正常肾脏开放取石手术一样,开放手术治疗马蹄肾并结石具有创伤大、恢复慢、并发症多等缺点,加之马蹄肾会有一定的器官及血管变异,增加了手术难度。

  3.2  经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术治疗肾结石值得推广  近年来在原有经皮肾镜取石术的基础上开展的经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术式使微创取石技术有了实质性的突破,其微创化的突出优势渐渐为人们所推崇,成为临床治疗肾结石的首选方法[3]。作者于2004年l1月开展经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜下处理肾和输尿管结石,积累了一定的临床经验,并逐渐将此技术应用到较为复杂马蹄肾结石的治疗上。

  马蹄肾具有独特的位置、血供及收集系统空间结构。马蹄肾由于其解剖位置异常,位置较下而且更居中,上盏与中盏比正常肾更容易靠近背侧,然而下盏靠近腹侧,因此,穿刺点常选择11与12肋间隙,而且应更靠近背侧,这样更容易穿中上盏与中盏,一般不选择下盏径路[4]。由于马蹄肾解剖位置异常,经皮肾通道较长而且几乎与身体的长轴平行,作者参考国内何永忠等[5]报道应用F9.8输尿管硬镜可达到各个肾小盏,结合术中使用高压灌注泵,冲出小盏内的残留结石。由于马蹄肾肾盂结构异常,有的小盏结石因为取石角度太大,输尿管硬镜无法直接进入肾盏[6],作者的经验是结合输尿管软镜配合使用钬激光进入肾盏并击碎残存肾盏结石,从而避免硬性输尿管镜撬裂肾盏颈,造成术中出血,减少结石残留,大大提高了一次结石取净率,并避免了建立双通道或多通道取石,减轻了患者的痛苦。同时使用输尿管镜下钬激光处理UPJ狭窄,改善肾盂引流,减少结石复发。

  马蹄肾的主要血供是从腹内侧进入肾脏,背侧供应峡部的血管被脊柱遮挡保护,从背侧穿刺马蹄肾建立经皮肾造瘘通路损伤大血管的风险与正常肾脏相比没有差别[1]。

  马蹄肾的位置较正常肾脏低且靠近前内侧,经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术时必须注意马蹄肾与周围脏器的关系。本组所有病例术前常规行CT检查,了解马蹄肾与周围脏器的关系,结合CT检查结果术中使用B超和X线C臂机结合,定位、引导进行穿刺,术中一次穿刺成功率高,周围脏器未见明显损伤,并且术中可多次使用X线C臂机检查防止结石残留,预防复发[2]。

  综上所述,经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术由于其微创、可反复实施、并发症少、恢复快、可同时处理UPJ狭窄等优点已经成为肾结石治疗的首选方法。随着此项技术的逐步成熟,进一步在马蹄肾结石治疗上的应用,大大改善了以往马蹄肾结石治疗困难的局面。作者认为经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术治疗马蹄肾结石安全有效,值得进一步推广。

【参考文献】
  [1]汪盛,戴英波,蒋先镇,等. 微创经皮肾穿刺造瘘治疗马蹄肾结石 [J]. 中国内镜杂志, 2007, 13(7):747748.
[2]曾国华,李逊,何永宗,等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗马蹄肾结石 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2005, 20(12):727728.
[3]王勤章,王宗林,王新敏,等. 经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜治疗上尿路结石 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2006, 11(3):150152.
[4]高宁,陈合群,杨中青,等. 微创经皮肾镜取石术治疗马蹄肾结石的效果 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2007, 28(9):581584.
[5]何永忠,李逊,王露萍,等. 18例马蹄肾合并肾结石的微创治疗术 [J]. 广东医学, 2007, 28(9):13841385.
[6]Raj GV, Auge BK, Weizer AZ, et al. Percutaneous management of calculi within horseshoe kidneys [J]. J Urol, 2003, 170(1):4851.

 

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