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白血病导致的阴茎异常勃起11例诊治

发布时间 2015-08-21



【摘要】    目的 探讨白血病相关阴茎异常勃起的诊疗特点及预后。方法 回顾性分析1992年2月至2005年1月我院11例白血病相关阴茎异常勃起患者的临床资料及随访记录。结果 本组11例均为慢性粒细胞白血病(CML)。年龄18~56岁,平均23岁。阴茎异常勃起均为低流量型,持续勃起时间8~72h,平均25.3h。11例经治疗后异常勃起均获缓解,其中非手术治疗4例,手术治疗7例,术后阴茎完全恢复疲软时间0~5d,平均2.8d。8例随访时间3~20个月,平均14.7个月,3例失随访。6例于术后7d~5月恢复勃起功能,平均26d,其中2例持续勃起≤12h,3例为13~24h,1例为25~48h。2例术后出现勃起功能障碍,其中1例持续勃起25~48h,1例>48h。结论 白血病导致的阴茎异常勃起以血液动力学分类主要为缺血型,为了避免阴茎缺血坏死及继发阴茎勃起障碍,应该尽可能地在24h内采取包括外科处理、化疗及血细胞分离等有效手段解除病理性勃起状态。

【关键词】  阴茎异常勃起 白血病

  Priapism associated with leukemia: experience with 11 cases

  Du Yuejun1, Tan Wanlong1, Zheng Shaobin1, Xiong Lin2, Wu Peng1, Zhang Huijian1, Chen Pengliang1

  (1. Department of Urology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515;

  2. 1st Department of Surgery, 187 Hospital of PLA, Haikou 571159, China)ABSTRACT: Objective  To discuss the diagnosis, treatment methods and prognosis of priapism associated with leukemia. Methods  The data from practical management and followup of 11 patients with priapism caused by leukemia in our institution, from Feb. 1992 to Jan. 2005, were retrospectively analyzed. Results  The mean age of 11 cases was 23 years old, ranging from 18 to 56 years. All the cases were low flow priapism with a mean duration of 25.3hs, ranging from 8 to 72hs. Resolution occurred in all patients, 4 with nonsurgical and 7 with surgical treatment. The time to achieve sufficient detumescence was 0~5 days, mean 2.8 days. After a followup in 8 cases for 3 to 20 months (mean 14.7 months), normal erection was observed in 6 cases, among whom 2 with priapism for 12 hours, 3 for 13~24hs and 1 for 25~48hs. ED occured in 2 cases, one for 25~48hs and another over 48hs. Conclusion  The common type of priapism associated with leukemia is low flow. To prevent irreversible erectile dysfunction and necrosis of penis, interventions, including surgical treatment, chemotherapy and blood cell separation, should be performed to cure the pathologic erections within 24hs.

  KEY WORDS: priapism; leukemia

  阴茎异常勃起为少见疾病,但却是泌尿外科重要的急症之一,延误治疗可能导致永久性勃起功能障碍甚至发生阴茎坏死。白血病导致的阴茎异常勃起虽然更为罕见,但其治疗需注意兼顾原发血液疾病。1992年2月~2005年1月,我院收治的15例阴茎异常勃起患者中,11例由白血病导致,其中更有8例是以阴茎异常勃起作为白血病的首发症状。报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  临床资料  本组11例,年龄18~56岁,平均23岁。均为慢性粒细胞白血病(CML),外周血白细胞计数36×109~291×109/L。持续勃起时间8~72h,平均25.3h,其中≤12h 2例,13~24h 6例,25~48h 2例,>48h 1例。临床表现:所有病例均呈现阴茎瘀血肿胀、皮肤温度低、无明显搏动感,其中9例呈完全勃起,疼痛较剧,2例呈半勃起,疼痛较轻;出现面色苍白、乏力、头晕、心悸等症状7例,消瘦、多汗3例,反复低热3例;查体有明显胸骨下段压痛7例,脾脏中度至重度肿大6例。11例均行海绵体血气分析:pH 7.05~7.28、PO2 25~38mmHg(1mmHg=0.133kPa)、PCO2 70~79mmHg,提示低氧高碳酸血症。4例行阴茎彩色多谱勒超声:提示阴茎海绵体淤血,海绵体动脉血流消失或显著减缓(Vmax 0~18.7cm/s)。

  1.2  治疗方法

  1.2.1  非手术治疗  11例入院后均先行保守治疗。予冰袋局部冷敷。使用镇静药物(安定5~10mg肌注),予乙烯雌酚5mg肌注。10例(除外1例年龄>55岁)抽吸淤血后于阴茎海绵体内间隔5min注射肾上腺素10μg,持续2~3次。其中4例即行血细胞分离术。经以上处理后9例无效者行阴茎海绵体穿刺灌洗:将两个12号针头分别于穿刺阴茎海绵体远近端,先用肝素盐水冲洗出瘀血,继而用肾上腺素盐水冲洗直至冲洗液为鲜红色。冲洗两侧海绵体至阴茎逐渐软缩,再次注入肾上腺素10μg后拔针,弹力绷带适当加压包扎并冷敷阴茎。经以上处理后仍有7例无效。

  1.2.2  手术治疗  经非手术处理无效的7例患者在局麻或腰麻下以ALGhorad法行阴茎头阴茎海绵体分流。术后予抗生素预防感染、静滴低分子右旋糖苷抗凝。

  1.2.3  内科后继治疗  外科处理后1周内全部11例患者均转血液科行化疗和(或)血细胞分离术。其中5例患者在外科处理后3~8个月行造血干细胞移植。

  2  结    果

  2.1  治疗效果  11例经治疗后异常勃起均获缓解,术后阴茎完全恢复疲软时间0~5d,平均2.8d。非手术治疗有效4例,1例于阴茎海绵体注射肾上腺素后即缓解,1例行血细胞分离术后缓解,2例行阴茎海绵体穿刺灌洗后症状缓解。手术治疗7例均有效。

  2.2  随访  3例失访。8例随访时间3~20个月,平均14.7个月。2例于术后4月及6月一度复发呈半勃起状态,经化疗后逐渐缓解。6例于术后7d~5月恢复勃起功能,平均26d,其中4例勃起硬度较术前降低,但不影响性生活。该6例中2例持续勃起时间≤12h,3例为13~24h,1例为25~48h。术后出现勃起功能障碍的2例患者中1例持续勃起时间25~48h,1例>48h。

  3  讨    论

  阴茎异常勃起是指在没有性欲或性刺激的情况下阴茎持续的病理性勃起,目前病因仍不明确。血液病导致的阴茎异常勃起较为少见,相关报道以镰状细胞贫血为主[1],白血病导致的阴茎异常勃起仅占总发病率的1%左右。本组病例以CML为主要致病原因(73.3%,11/15),其中8例是以阴茎异常勃起作为首发症状到泌尿外科就诊进而发现CML。因此,对于原因不明的阴茎异常勃起患者应把血常规作为必选的检查项目之一,以排除CML。

  白血病所致的阴茎异常勃起可能与白细胞过度升高,白细胞浸润及盆腔内脏神经(勃起神经)受损有关[2],有观点认为白细胞> 200×109/L者容易出现阴茎异常勃起[3]。但本组病例中仅有3例患者白细胞数高于200×109/L,而有4例患者白细胞数低于100×109/L,4例立即进行了血细胞分离的患者也仅有1例阴茎异常勃起症状获得了改善,白细胞绝对数量的增多并不是白血病相关阴茎异常勃起唯一的诱发因素。

  根据阴茎血液动力学,一般将阴茎异常勃起分为低流量型(缺血型)和高流量型(非缺血性)两类。低流量型为阴茎异常勃起的最常见类型,绝大多数白血病所致的阴茎异常勃起均属于这一类型。多个研究表明,阴茎缺血12h后海绵体平滑肌即出现超微结构改变,24h出现明显局灶坏死,48h以上则出现广泛坏死及纤维化改变[4],可见低流量型阴茎异常勃起易于导致阴茎勃起障碍。我们的8例随访资料显示:5例持续勃起时间≤24h,治疗后均恢复勃起功能;3例持续勃起时间>24h,2例发生勃起功能障碍。因此,对于白血病相关阴茎异常勃起,为了避免继发不可逆转的阴茎勃起障碍,应该尽可能地在24h内采取有效手段解除病理性勃起状态。对于勃起时间超过24h的患者,为避免进一步延误治疗时机,可直接选择手术而不必再依无创至有创的顺序渐进式地选择治疗方式。

  白血病相关阴茎异常勃起诱因明确,不少学者主张应该首先通过强有力的化疗或血细胞分离降低外周血白细胞数量,而把阴茎海绵体穿刺灌洗及分流手术等外科处理方法作为二线治疗措施。作者肯定有效的病因治疗是治愈白血病相关阴茎异常勃起的必要手段,但不主张机械地把外科处理归为二线疗法。如前所述,白血病相关阴茎异常勃起早期治疗极为重要,而化疗起效较慢,可能难以满足这一要求。血细胞分离可以迅速降低外周血白细胞,在理论上应该可以达到早期治疗的目的,但本组即行血细胞分离的4例患者仅有1例症状获得了缓解,且该患者同时还进行了阴茎海绵体肾上腺素注射,就本组病例而言其疗效似乎不尽理想。因此,作者认为,在具备设备条件的医院,对于持续勃起时间尚短,且有较好经济能力的患者可以考虑首先进行血细胞分离,如观察无效应果断进行外科处理,尽可能地把病理性勃起时间控制在24h以内。在症状缓解后则应尽早治疗原发病,避免异常勃起复发。

  过长时间的病理性勃起可导致严重缺氧及酸中毒,可能减弱海绵体平滑肌对肾上腺素能受体激动剂的反应,因此海绵体注射肾上腺素能受体激动剂应早期进行为宜。本组患者经此步骤后缓解者4例,其中2例持续勃起时间≤12h(2/2),2例为12~24h(2/6),我们由此推测海绵体灌洗及药物注射治疗的较好适应证为持续勃起时间≤12h者。在本组病例的治疗中,除了1例高龄患者,其余10例全部进行了肾上腺素海绵体注射,均无严重的心血管事件发生。我们考虑,由于局部血液回流不畅和及时的灌洗引出,注射进入海绵体的肾上腺素能受体激动剂很少能够进入到体循环,因此其对心血管的影响相当有限,但治疗过程中的心率、血压监测仍然不可缺少,对于高龄及已有心血管基础病变的患者尤应谨慎对待。

  经过反复海绵体灌洗及药物注射治疗仍然无效者应尽快进行分流手术。分流手术包括远端分流及近端分流两大类型。Montague等[5]统计了不同术式的手术成功率:3种远端分流的常用术式中,Winter、Ebbehoj及AlGhorab法分别为66%,73%和74%;而2种近端分流的常用术式中,Quackels及Grayhack法分别为77%和76%。手术成功率近似,但远端分流的复杂性及术后并发症的发生率要远高于远端分流,因此术式选择应先远端分流后近端分流的原则。应首选Ebbehoj或AlGhorab法,其术式简单,疗效理想,并发症较少。 笔者早期进行的2例AlGhorab分流术均使用普通丝线缝合阴茎头切口,虽然手术效果理想,但于术后拆线时经针眼均有较多渗血,1例加压包扎后止血,另1例需局麻后以50可吸收线重新缝合方得以彻底止血。考虑其原因:一是白血病患者,术后接受化疗,本身止血及切口愈合能力较差;二是海绵体、阴茎头分流后,阴茎头血流灌注增多。因此对于白血病患者,在采用Ebbehoj或AlGhorab法进行远端分流时最好选用50可吸收线缝合阴茎头切口任其自行降解吸收,避免拆线后针线大量渗血的可能风险。

【参考文献】
  [1]陈武平,卢月华,覃著珍. SCK阴茎异常勃起17例报告 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2006, 11(2):108109.
[2]Hossein SN, Vikram D, Allen D, et al. Priapism [J]. Radio Clin North Amer, 2004, 42(2):427443.
[3]张志敏. 阴茎异常勃起的发病机制及治疗进展 [J]. 国外医学泌尿系统分册, 1987, 7(6):35.
[4]Arthur L. Pathophysiology of priapism: dysregulatory erection physiology thesis [J]. J Urol, 2003, 170(1):2634.
[5]Montague DK, Jarow J, Broderick GA, et al. American Urological Association Guideline on the management of priapism [J]. J Urol, 2003,170:13181324.

 

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